重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit, ICU)患者常存在昏迷、譫妄、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦水腫、顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，病情進(jìn)展迅速，潛在風(fēng)險(xiǎn)高。危重癥持續(xù)腦電圖(Critical care continuous EEG,CCEEG)監(jiān)測(cè)可早期、實(shí)時(shí)評(píng)估腦功能變化趨勢(shì)，協(xié)助臨床早期診斷和及時(shí)處置。本指南是根據(jù)ICU特點(diǎn)制定的CCEEG技術(shù)操作要求，并不涉及對(duì)腦電圖結(jié)果的診斷和解讀,也不涉及腦死亡的其他判定標(biāo)準(zhǔn)。

一、ICU腦電圖團(tuán)隊(duì)人員及職責(zé)

ICU的腦電圖團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括具有腦電圖專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)的腦電圖醫(yī)師、ICU醫(yī)師、腦電圖技師和ICU護(hù)士。團(tuán)隊(duì)人員的工作職責(zé)可根據(jù)各ICU情況有所調(diào)整,但強(qiáng)調(diào)應(yīng)建立規(guī)范化的工作流程,以利于腦電圖醫(yī)技人員與ICU醫(yī)護(hù)人員之間密切的溝通合作。

1.1 腦電圖醫(yī)師

要求具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能獨(dú)立進(jìn)行長(zhǎng)程VEEG和CCEEG監(jiān)測(cè)的操作、閱圖和癥狀學(xué)分析，具有對(duì)ICU相關(guān)腦電圖和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的診斷能力,掌握對(duì)癲癇發(fā)作的觀察和處置方法,通過(guò)腦電圖中級(jí)及以上水平考試。腦電圖醫(yī)師的職責(zé)是對(duì)CCEEG結(jié)果進(jìn)行閱圖分析和書(shū)寫(xiě)簽發(fā)報(bào)告。

1.2 ICU醫(yī)師

建議ICU配備重點(diǎn)負(fù)責(zé)CCEEG監(jiān)測(cè)的臨床醫(yī)師，應(yīng)為中級(jí)或以上技術(shù)職稱(chēng)，具有ICU工作經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的腦電圖專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),并具有至少3個(gè)月的CCEEG學(xué)習(xí)經(jīng)歷。具備對(duì)定量腦電圖(quantitative EEG，qEEG)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析的能力和對(duì)原始腦電圖的初步閱圖能力。通過(guò)腦電圖初級(jí)或以上水平考試。ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)確定CCEEG監(jiān)測(cè)適應(yīng)證及啟動(dòng)和結(jié)束時(shí)間,決定監(jiān)測(cè)過(guò)程中的醫(yī)療干預(yù)，負(fù)責(zé)與腦電圖醫(yī)師的及時(shí)溝通，以及對(duì)CCEEG 所有記錄結(jié)果的臨床解釋。

1.3 腦電圖技師

要求具有醫(yī)學(xué)教育背景,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),熟練掌握腦電圖儀器操作、能及時(shí)識(shí)別和排除ICU環(huán)境中的各種偽差，能夠識(shí)別危重癥患者腦電圖常見(jiàn)模式，具備對(duì)qEEG進(jìn)行實(shí)時(shí)分析的能力。通過(guò)腦電圖初級(jí)及以上水平考試或神經(jīng)電生理專(zhuān)業(yè)(腦電圖)技術(shù)職稱(chēng)考試。腦電圖技師的職責(zé)包括：①負(fù)責(zé)CCEEG監(jiān)測(cè)中的各種技術(shù)性操作,包括患者準(zhǔn)備、電極安放、設(shè)備調(diào)試、參數(shù)調(diào)整及記錄全過(guò)程；②在腦電圖醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行初步閱圖分析及標(biāo)注；③發(fā)現(xiàn)CCEEG監(jiān)測(cè)中的特殊情況(如癲癇發(fā)作、周期性放電、低電壓或電靜息)，并及時(shí)向腦電圖醫(yī)師或ICU醫(yī)師報(bào)告這些情況；④發(fā)現(xiàn)電極偽差等技術(shù)問(wèn)題，并及時(shí)與ICU護(hù)士溝通進(jìn)行電極維護(hù)。⑤書(shū)寫(xiě)初步的腦電圖報(bào)告；⑥腦電圖數(shù)據(jù)整理，包括截圖、打印、數(shù)據(jù)剪輯、存儲(chǔ)歸檔和數(shù)據(jù)庫(kù)管理等。

1.4 ICU 護(hù)士

要求具有ICU的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)初步的振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，基本掌握腦電圖儀器的調(diào)試、電極安放、參數(shù)調(diào)整等操作,能及時(shí)識(shí)別和排除常見(jiàn)偽差。ICU護(hù)士的職責(zé)包括：①協(xié)助腦電圖技師完成CCEEG監(jiān)測(cè)中的各種技術(shù)性操作，包括患者準(zhǔn)備，設(shè)備調(diào)試，電極安放、維護(hù)和拆卸等；②負(fù)責(zé)隨時(shí)觀察記錄過(guò)程中的腦電圖質(zhì)量，排除記錄中出現(xiàn)的常見(jiàn)偽差；③負(fù)責(zé)在記錄全程中觀察患者的臨床情況及完成護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及aEEG的變化，并及時(shí)與醫(yī)技人員聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)技人員進(jìn)行相關(guān)處置。

二、設(shè)備要求

推薦CCEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備使用至少32通道視頻腦電圖儀，放大器性能與指南一的要求相同，VEEG儀器與指南四的要求相同。根據(jù)ICU的特點(diǎn)，另有如下特殊要求。

2.1 硬件要求

可移動(dòng)式或固定式VEEG設(shè)備均可使用，但可移動(dòng)式VEEG更適合ICU重癥患者的床旁監(jiān)測(cè)。腦電圖儀需要同時(shí)配備多導(dǎo)生理記錄傳感器，用于同步記錄心電、肌電、呼吸、血氧飽和度等參數(shù)。閃光刺激器不作為必需的附屬設(shè)備。

2.2 軟件要求

除VEEG的記錄和分析系統(tǒng)外，要求有同步qEEG（包括aEEG、功率譜、時(shí)頻圖及暴發(fā)-抑制定量分析等項(xiàng)目）處理和分析軟件。

2.3 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

推薦接入腦電圖專(zhuān)用局域網(wǎng)的中央服務(wù)器系統(tǒng)，以便實(shí)現(xiàn)大容量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和多終端遠(yuǎn)程訪問(wèn)。如床旁移動(dòng)式設(shè)備無(wú)法進(jìn)行有線網(wǎng)絡(luò)連接，可使用無(wú)線連接。推薦ICU的VEEG數(shù)據(jù)與院內(nèi)腦電圖室實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程連接，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享并方便雙方及時(shí)溝通合作。

三、記錄方法

3.1 電極安放

推薦使用國(guó)際10-20系統(tǒng)的全部19個(gè)記錄電極和2個(gè)耳電極。并有如下特殊要求：

3.1.1電極數(shù)目 如果病情較重操作不方便，可以減少為16或8個(gè)記錄電極，但對(duì)可能有癲癇發(fā)作或電發(fā)作的患者不建議減少記錄電極數(shù)目。

3.1.2 電極種類(lèi) 應(yīng)常規(guī)使用盤(pán)狀電極，不推薦使用針電極。如果需要緊急記錄腦電圖，對(duì)于無(wú)頭皮傷口、無(wú)顱骨缺損的患者，可使用電極帽短期記錄；亦允許使用一次性針電極短暫記錄觀察，隨后應(yīng)改為盤(pán)狀電極。

3.1.3電極維護(hù) 使用磨砂膏減少頭皮阻抗（W10kQ）, 導(dǎo)電膏、醫(yī)用膠紙和彈力帽固定電極。在整個(gè)記錄過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行電極維護(hù)，防止電極脫落、阻抗增加或接觸不良。長(zhǎng)時(shí)間記錄時(shí)應(yīng)每天至少檢查2次EEG記錄質(zhì)量（即每12h左右檢查1次），以識(shí)別和糾正電極偽差和其他偽差；每日檢查患者頭皮，防止電極壓傷皮膚或引起感染。如頭皮有破損、血腫、引流管或螺釘?shù)?，?yīng)避開(kāi)損傷部位，但應(yīng)注意左右電極位置對(duì)稱(chēng)。如局部有顱骨缺損，應(yīng)記錄缺損部位的位置、范圍及電極編號(hào)，以便在分析腦電圖時(shí)識(shí)別缺口節(jié)律。

3.1.4 多導(dǎo)生理記錄 應(yīng)常規(guī)同步記錄心電圖和雙側(cè)三角肌表面肌電圖，必要時(shí)增加呼吸、血氧飽和度等其他同步生理記錄。

3.1.5 記錄后處理 記錄結(jié)束拆除電極后，應(yīng)清潔患者的頭發(fā)和頭皮，檢查是否有皮膚破損或感染，并給予相應(yīng)處理。使用后的所有電極均應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)清潔消毒處理。

3.2 監(jiān)測(cè)中的操作

3.2.1 記錄初期評(píng)估 醫(yī)技人員應(yīng)在記錄開(kāi)始后的20分鐘內(nèi)留在患者床邊，確保記錄質(zhì)量良好，評(píng)估需要緊急處理的腦電圖模式。

3.2.2 腦電圖刺激反應(yīng)性 對(duì)于昏迷患者，在記錄一段基線期腦電圖后，應(yīng)常規(guī)給予刺激試驗(yàn)測(cè)試腦電圖反應(yīng)性，以輔助判斷昏迷患者預(yù)后。推薦進(jìn)行下述類(lèi)型的測(cè)試：①視覺(jué)刺激（光照試驗(yàn)）；②聽(tīng)覺(jué)刺激（耳旁拍手或聲音呼喚）；③觸覺(jué)刺激（輕觸肢體、鼻孔搔癢）；④疼痛刺激（胸骨柄按壓、眶上壓痛、甲床壓痛試驗(yàn)），應(yīng)至少給予一種疼痛刺激。但目前對(duì)刺激強(qiáng)度和刺激持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。

3.3.3 每日評(píng)估 對(duì)于連續(xù)多日的CEEG監(jiān)測(cè)，應(yīng)每日評(píng)估患者的臨床（意識(shí)水平變化）和腦電圖反應(yīng)性。記錄鎮(zhèn)靜藥物的給藥時(shí)間和劑量。

四、CCEEG監(jiān)測(cè)適應(yīng)證和記錄時(shí)間

由ICU醫(yī)生根據(jù)病情決定開(kāi)始及終止記錄的時(shí)間，但至少應(yīng)監(jiān)測(cè)4h。所有CCEEG監(jiān)測(cè)均應(yīng)包括原始腦電圖記錄和同步qEEG記錄。

4.1 癲癇持續(xù)狀態(tài)

對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，已給予抗驚厥藥物后60min內(nèi)仍沒(méi)有恢復(fù)基線狀態(tài)者，應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)；對(duì)于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)CCEEG監(jiān)測(cè)。建議在發(fā)作終止后或靜脈抗驚厥藥物撤藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè)24h。記錄過(guò)程中，應(yīng)即刻標(biāo)記發(fā)作時(shí)間和靜脈抗驚厥藥物的給藥時(shí)間、種類(lèi)和劑量，以便觀察腦電圖對(duì)藥物的反應(yīng)。

4.2 創(chuàng)傷性腦損傷

如患者持續(xù)存在不能解釋的意識(shí)狀態(tài)改變，應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma score, GCS）≤8 分時(shí)（特別是皮質(zhì)挫傷/血腫較大、凹陷性顱骨骨折或穿透性腦損傷），應(yīng)行CCEEG監(jiān)測(cè)以排除非驚厥性發(fā)作（Non- convulsive seizure, NCS）或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) （Non convulsive status epilepticus,NCSE）。

4.3 腦血管病

對(duì)于急性腦梗死、腦出血患者,如伴有持續(xù)不明原因意識(shí)狀態(tài)改變，應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)，以排除NCSE。但對(duì)于急性腦梗死患者，不建議將CCEEG作為腦缺血、腦疝或顱內(nèi)灌注壓的常規(guī)檢查手段。若監(jiān)測(cè)24?48h無(wú)癲癇發(fā)作，或抗驚厥藥物撤藥后48 h無(wú)發(fā)作可停止監(jiān)測(cè)。對(duì)于伴有不明原因意識(shí)狀態(tài)改變的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)以排除NCSE;對(duì)于昏迷的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，由于其神經(jīng)系統(tǒng)查體不可靠，應(yīng)啟動(dòng)CCEEG監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣相關(guān)的遲發(fā)性腦缺血，但CCEEG記錄的持續(xù)時(shí)間尚無(wú)一致意見(jiàn)，建議監(jiān)測(cè)至病情穩(wěn)定（或腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)降低）。對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)損害、臨界血流或急性缺血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在神經(jīng)血管外科手術(shù)和介入手術(shù)中，可考慮應(yīng)用CCEEG和qEEG識(shí)別腦缺血的發(fā)生。

4.4 心肺復(fù)蘇后昏迷

對(duì)心肺復(fù)蘇后昏迷患者均應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)，用以評(píng)估腦功能狀態(tài)及預(yù)后。在接受低溫治療的患者，低溫治療期和復(fù)溫后24 h內(nèi)均應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)NCS或NCSE。

4.5 腦炎

患者如出現(xiàn)昏迷或存在不能解釋的神經(jīng)功能缺損，應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)以除外NCSE；并建議使用CCEEG監(jiān)測(cè)判斷患者的腦功能及預(yù)后。

4.6 代謝及中毒性腦病

對(duì)于代謝性腦病或中毒性腦病患者，如出現(xiàn)精神狀態(tài)惡化或昏迷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CCEEG監(jiān)測(cè)以排除NCSE。

4.7 低溫治療

對(duì)于接受低溫腦保護(hù)治療的患者，推薦在低溫治療期CCEEG監(jiān)測(cè)24 h,復(fù)溫期監(jiān)測(cè)12 ~ 24 h,體 溫恢復(fù)正常后監(jiān)測(cè)24 h,以發(fā)現(xiàn)低溫和復(fù)溫過(guò)程中的NCSE,并評(píng)估低溫治療的效果和預(yù)后。

五、腦死亡的腦電圖判斷

腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失。腦電圖是腦死亡判定中一項(xiàng)重要的確認(rèn)試驗(yàn)，其判斷標(biāo)準(zhǔn)是全部導(dǎo)聯(lián)腦波活動(dòng)W 2 rV （電靜息）。實(shí)施腦死亡的腦電圖確認(rèn)試驗(yàn)需要由獲得相關(guān)資質(zhì)的腦電圖或ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)操作過(guò)程的監(jiān)督和記錄結(jié)果的判斷。操作要求如下：

5.1 電極安放

應(yīng)用盤(pán)狀電極或針電極，電極間距離≥10cm,按10-20系統(tǒng)放置至少8個(gè)記錄電極：Fp1、Fp2、C3、C4、O1、02、T3、T4,以及單通道心電圖。接地電極（G）放置在額極中點(diǎn)（Fpz）,系統(tǒng)參考電極放置在顱頂區(qū)（Cz）。

5.2 參數(shù)設(shè)置

頭皮電極間阻抗應(yīng)在100。~ 5 K。之間，兩側(cè)對(duì)應(yīng)電極的阻抗應(yīng)基本匹配。高頻濾波35 - 70 Hz、 低頻濾波0.5 Hz或時(shí)間常數(shù)0.3 s,靈敏度2河/mm,陷波濾波50 Hz。

5.3 記錄方案

采用參考導(dǎo)聯(lián)和雙極兩種導(dǎo)聯(lián)方式描記（同時(shí)描記心電圖）,應(yīng)確保無(wú)明顯干擾的腦電圖記錄時(shí)間330 min。應(yīng)在記錄中行腦電圖反應(yīng)性檢查，即分別重復(fù)雙手甲床壓痛試驗(yàn)和耳旁聲音呼喚,觀察腦電圖波幅和頻率改變。

5.4 結(jié)果判定

當(dāng)腦電圖長(zhǎng)時(shí)間（3 30 min）顯示電靜息狀態(tài)（波幅W 2 rV）時(shí)，符合腦電圖的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

5.5 注意事項(xiàng)

① 出生后7日內(nèi)新生兒不能做腦死亡判斷；嬰幼兒應(yīng)同時(shí)進(jìn)行心電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖及呼吸等多導(dǎo)生理監(jiān)測(cè)；②鎮(zhèn)靜麻醉藥物、低體溫（核心體溫＜34℃）、低血壓（平均動(dòng)脈壓＜50 mmHg）、心肺復(fù)蘇＜12 h、代謝異常、電極安放部位皮膚外傷或皮下水腫等因素均可能影響對(duì)腦電圖的判斷,此時(shí)腦電圖結(jié)果僅供參考。

六、CCEEG分析和報(bào)告

6.1 qEEG 分析

ICU內(nèi)的CCEEG監(jiān)測(cè)常要求具有時(shí)效性，即需要快速評(píng)估腦功能狀態(tài)或治療干預(yù)效果,此時(shí)首先應(yīng)由ICU醫(yī)生對(duì)正在記錄中的qEEG進(jìn)行分析，包括aEEG、時(shí)頻圖或暴發(fā)-抑制定量分析等。對(duì)于可疑NCSE或癲癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行藥物干預(yù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)分析原始腦電圖,必要時(shí)與腦電圖醫(yī)生及時(shí)溝通共同分析。

6.2 原始VEEG分析

由腦電圖技師或腦電圖醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)原始VEEG和qEEG共同進(jìn)行分析，每天至少閱圖2次（每12 h左右1次）。一旦記錄到臨床事件，應(yīng)在事件發(fā)生后盡快進(jìn)行判讀,以確定其發(fā)作性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)頻繁NCS或出現(xiàn)NCSE,應(yīng)增加讀圖頻率，直到發(fā)作得到控制。

6.3 CCEEG 口頭報(bào)告

在CCEEG監(jiān)測(cè)過(guò)程中的任何時(shí)間，如患者臨床出現(xiàn)特殊情況（如意識(shí)狀態(tài)惡化或驚厥發(fā)作）,或腦電圖明顯惡化（如周期性放電、低電壓或癲癇發(fā)作期模式），腦電圖醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)告知ICU醫(yī)生,并結(jié)合電-臨床情況共同作出判斷。口頭報(bào)告僅面向ICU醫(yī)生作為臨床參考，CCEEG監(jiān)測(cè)的最終診斷以正式的腦電圖書(shū)面報(bào)告為準(zhǔn)。

6.4 CCEEG書(shū)面報(bào)告

腦電圖技師負(fù)責(zé)全部腦電圖記錄的瀏覽分析、特殊癥狀學(xué)的視頻分析、事件標(biāo)注、截圖、打印和初步報(bào)告書(shū)寫(xiě)。整個(gè)記錄結(jié)束后出具CCEEG監(jiān)測(cè)書(shū)面報(bào)告。腦電圖醫(yī)生負(fù)責(zé)復(fù)審和簽署腦電圖報(bào)告。推薦應(yīng)用臨床腦電圖電子報(bào)告系統(tǒng)（見(jiàn)指南九），以建立ICU的腦電圖數(shù)據(jù)庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，CCEEG報(bào)告需要特別注意增加以下內(nèi)容：

6.4.1 患者信息 應(yīng)注明患者年齡、臨床診斷、意識(shí)狀態(tài)、Glasgow昏迷評(píng)分等。

6.4.2 治療信息 應(yīng)注明是否使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗驚厥藥物、肌松藥物、血管活性藥物等特殊藥物治療，注明用藥時(shí)間和劑量，以及臨床和腦電圖對(duì)治療的反應(yīng)。注明是否使用機(jī)械通氣，低溫治療、體外膜肺氧合（ECMO）、血液透析等輔助治療。

6.4.3 CCEEG動(dòng)態(tài)變化 如果在長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)過(guò)程中CCEEG有動(dòng)態(tài)變化，推薦分階段描述腦電活動(dòng)的變化趨勢(shì)，而不是混合描述或僅描述某一時(shí)間斷面的特征。

6.4.4 qEEG分析 腦電圖報(bào)告中可根據(jù)需要對(duì)aEEG、功率譜、時(shí)頻圖或暴發(fā)-抑制定量分析等模式進(jìn)行簡(jiǎn)要描述，并應(yīng)描述總體的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。