互聯(lián)網(wǎng)癲癇外科腦電圖和神經(jīng)電生理技術(shù)標準2025-01-18

癲癇監(jiān)測單元建設(shè)標準

癲癇監(jiān)測單元（Epilepsy monitoring unit, EMU）是承擔癲癇患者長程視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測的獨立病區(qū)，需要有專門的人員配備及設(shè)備和環(huán)境的要求。其主要功能是癲癇的診斷和鑒別診斷，以及癲癇外科的術(shù)前評估。本指南綜合國際上有關(guān)EMU現(xiàn)狀和國內(nèi)癲癇中心的需求，推薦以下EMU建設(shè)標準。

1 EMU團隊人員配置和職責

各EMU的醫(yī)技護分工略有不同，但均應(yīng)做到既職責明確又分工合作，建立規(guī)范化的工作流程。為保證EMU的工作質(zhì)量和工作效率，推薦EMU專業(yè)人員配置和職責如下。

1.1 EMU主任或負責人

一般由神經(jīng)內(nèi)科或小兒神經(jīng)科的癲癇?？漆t(yī)師擔任，并應(yīng)符合以下標準：①接受過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓，對長程VEEG的操作、閱圖和癥狀學分析有豐富經(jīng)驗，通過腦電圖高級水平考試；②具備EMU的工作經(jīng)驗（包括對癲癇持續(xù)狀態(tài)等臨床情況的處置能力）和管理能力；③掌握和癲癇外科相關(guān)的腦電圖（包括顱內(nèi)腦電圖）和神經(jīng)電生理技術(shù)，具有術(shù)前評估經(jīng)驗。

1.2 腦電圖醫(yī)師

具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓，通過腦電圖中級及以上水平考試；能獨立進行長程VEEG的操作、閱圖和癥狀學分析；掌握和癲癇外科相關(guān)的腦電圖（包括顱內(nèi)記錄）和神經(jīng)電生理技術(shù)；掌握對癲癇發(fā)作的觀察和處置方法。腦電圖醫(yī)師的職責是在EMU負責人的領(lǐng)導及指導下，獨立進行腦電圖的閱圖分析和書寫簽發(fā)報告。

1.3 腦電圖技師

具有醫(yī)學教育背景，經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓，熟練掌握腦電圖儀器的調(diào)試、電極安放、參數(shù)調(diào)整等操作，能及時識別和排除記錄中的偽差，識別發(fā)作間期腦電圖和發(fā)作期放電模式及癥狀學特征，掌握對癲癇發(fā)作的觀察和處置方法。通過腦電圖初級及以上水平考試或神經(jīng)電生理專業(yè)（腦電圖）技術(shù)職稱考試。腦電圖技師的職責是：①負責VEEG監(jiān)測中的各種技術(shù)性操作，包括患者準備、設(shè)備調(diào)試和記錄全過程；②在腦電圖醫(yī)師的指導下進行初步閱圖分析和進行標注；③書寫初步的腦電圖報告；④腦電圖數(shù)據(jù)整理，包括截圖、打印、數(shù)據(jù)剪輯、存儲歸檔和數(shù)據(jù)庫管理等。

1.4 腦電圖護士

具有執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)，經(jīng)過初步的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓，具有基本臨床護理經(jīng)驗，并具有對癲癇患者的護理經(jīng)驗，基本掌握腦電圖儀器的調(diào)試、電極安放、參數(shù)調(diào)整等操作，能及時識別和排除記錄中的偽差，掌握對癲癇發(fā)作的觀察和處置方法。腦電圖護士的職責是：①對住院患者的接待、宣教和護理工作；②協(xié)助腦電圖技師進行有關(guān)操作，如安放、維護和拆卸電極，排除偽差等；③觀察病情，保證患者安全，及時發(fā)現(xiàn)和記錄癲癇發(fā)作等臨床情況，并及時與醫(yī)技人員聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)技人員進行相關(guān)處置。

2 設(shè)備要求

2.1 床位和腦電圖儀器配置

EMU作為一個配備有專業(yè)團隊的獨立病區(qū)，至少應(yīng)有8張床位，每床均配備至少32通道的視頻腦電圖儀器。在開展癲癇外科的EMU，考慮到術(shù)前評估的VEEG監(jiān)測占機時間較長，可能需要有更多的床位和儀器。癲癇外科的EMU還需要配備128通道或更高通道的視頻腦電圖儀和電刺激儀，用于顱內(nèi)腦電圖長程監(jiān)測。EMU應(yīng)設(shè)有專用機房，專用電源和鋪設(shè)專用地線。

2.2 視頻和音頻要求

2.2.1 視頻記錄 配備高分辨率的彩色攝像機，光照度達到25Lux （便于展示面部潮紅、蒼白等自主神經(jīng)改變），并應(yīng)配備內(nèi)置紅外線照明器用于夜間記錄。要求攝像機具有“虹膜功能”，即可根據(jù)環(huán) 境光線的變化自動調(diào)節(jié)光圈，同時可以手動調(diào)節(jié)。攝像機鏡頭可以遠程變焦，能對感興趣區(qū)域近距離視圖。視頻記錄應(yīng)與腦電記錄嚴格同步。在 EMU內(nèi)推薦固定式攝像機，攝像機應(yīng)位于監(jiān)測床前上方距床面3 m左右，攝像機鏡頭與床面的角度應(yīng)345°,若＜45°會使錄像失真。有條件的EMU可在床頭上方另附一攝像機，便于觀察面部特寫。不推薦可移動式或便攜式攝像機,但建議在病區(qū)的走廊、患者與家屬休息區(qū)等區(qū)域額外安放獨立的攝像機,以觀察患者在其他場合的發(fā)作。

2.2.2 音頻記錄 在視頻記錄的同時應(yīng)有同步音頻記錄,以了解監(jiān)測期間的現(xiàn)場情況,特別是患者在癲癇發(fā)作期伴隨的發(fā)聲癥狀和語言功能,以及醫(yī)務(wù) 人員在現(xiàn)場口述所觀察到的癥狀。應(yīng)選擇全向型可遠距離拾音的麥克風,以滿足對現(xiàn)場聲音的全方位記錄。

2.3 急救設(shè)備

EMU應(yīng)配備必要的急救設(shè)備，包括吸氧裝置、吸痰器、監(jiān)護儀、除顫器及急救車等。急救車配備的急救藥品包括各種靜脈用抗驚厥藥物和心臟復蘇藥物等,應(yīng)定期對藥品進行檢查更新。

2.4 建立局域網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫

EMU需建立局域網(wǎng)，配備有足夠存儲容量的服務(wù)器,建立數(shù)據(jù)庫,對各臺儀器的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一存儲和管理,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共存共享。要確保數(shù)據(jù)庫存儲介質(zhì)使用的長期性、安全性和讀取檢索的方便性。應(yīng)在腦電記錄工作站、技師閱圖室和醫(yī)生辦公室等多處配置終端閱圖設(shè)備（計算機、打印機等）。腦電圖數(shù)據(jù)庫可接入醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng), 便于醫(yī)師在門診或醫(yī)生辦公室等多處終端閱圖。護士站應(yīng)有對全部EMU床位的監(jiān)視屏幕，便于隨時觀察掌握所有患者的情況。

3 質(zhì)量控制和安全管理

3.1 建立工作流程

EMU應(yīng)制定嚴謹規(guī)范和可操作的工作流程，包括嚴格執(zhí)行指南四中VEEG監(jiān)測操作流程的所有環(huán)節(jié)，確保VEEG記錄質(zhì)量。

3.2 記錄監(jiān)測中的事件

對監(jiān)測中的時間有3種記錄方法,可同時使用：①VEEG監(jiān)測報警按鈕；②發(fā)作記錄單（由患者或其他觀察者填寫）；③發(fā)作期的床旁觀察測試。這些記錄對VEEG監(jiān)測中事件記錄的準確性非常重要。

3.2.1 VEEG監(jiān)測報警 在床邊設(shè)置報警按鈕，發(fā) 作期由患者本人或家屬在第一時間報警,報警脈沖同步自動標記在VEEG記錄中。也可通過VEEG 記錄發(fā)現(xiàn)患者、家屬或看護人未發(fā)現(xiàn)的發(fā)作癥狀。但視頻監(jiān)測可能受拍攝角度、體位等影響而觀察不到某些細節(jié),也無法確定先兆,因此發(fā)作記錄單和床旁觀察是對VEEG視頻記錄的重要補充。

3.2.2 發(fā)作記錄單 由患者本人、陪護家屬或醫(yī)護人員在發(fā)作記錄單上記錄各種事件的表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間（見附件1）,以供閱圖時參考?；颊叩挠涗?及陪護人員的觀察有助于確定先兆、輕微發(fā)作或其他發(fā)作癥狀的起始。但患者也可能受表達能力或智力水平的限制而難以描述先兆。

3.2.3 發(fā)作期的床旁觀察測試 在出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，由EMU醫(yī)生、護士或技師在床旁即刻快速測試患者的意識、記憶、語言和粗大運動功能。標準化測試方法可參考國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy, ILAE）歐洲委員會提出的方案（見附件2）。

3.3 EMU的安全管理

由于EMU內(nèi)的VEEG監(jiān)測時間長，而癲癇發(fā) 作具有隨機性和突發(fā)性，同時VEEG監(jiān)測中經(jīng)常需要以各種方式誘發(fā)患者的發(fā)作，因此在EMU中存在一系列潛在的安全隱患，包括：①癲癇發(fā)作可能導致墜床、跌傷、頭部外傷、骨折、誤吸等傷害； ②長時間電極壓迫可引起局部皮膚損傷；③長時間監(jiān)測和限制活動可能引發(fā)患者身心不耐受,或出現(xiàn)精神行為問題甚至假性發(fā)作；④劇烈發(fā)作可導致電極脫落、顱內(nèi)電極被拔出或儀器損壞；⑤減停ASM可能引起癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑥SUDEP或近似SUDEP的發(fā)生率高于一般癲癇人群；等等。因此應(yīng)在EMU內(nèi)制訂和落實詳細的安全措施，預防不良事件的發(fā)生。推薦采取以下措施：①應(yīng)在入院時對患者及其陪護者進行系統(tǒng)的安全教育,詳細介紹EMU環(huán)境和病房內(nèi)的設(shè)備（如報警按鈕）、 VEEG監(jiān)測的目的、各種誘發(fā)試驗的必要性和潛在風險、癲癇發(fā)作可能引起的傷害及應(yīng)該采取的預防措施等。建議向患者提供規(guī)范的安全教育手冊（或在每間病房張貼安全教育提示）,并簽署相關(guān)的知情同意書；②EMU病區(qū)應(yīng)有醫(yī)生和護士 24 h值守,隨時了解和處置患者的各種情況,并保證設(shè)備的正常運行；③了解患者近期的發(fā)作類型、發(fā)作頻率和服藥情況,由主管醫(yī)生制定合理的減藥方案, 防止出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)；④病床應(yīng)保持全天候加立床擋保護,防止發(fā)作時墜床；床擋需全軟包,且床旁去除其他硬物或危險品（如熱水瓶、電源插座等）,以防止發(fā)作時發(fā)生碰傷、燙傷等意外事故。整個監(jiān)測期間均應(yīng)有家屬或其他陪護人員在旁觀察照護，任何時間均不能將患者置于獨處狀態(tài)，兒童患者應(yīng)格外加以看護。對于非常躁動不合作的患者，可適當進行約束或鎮(zhèn)靜，避免造成自傷或電極脫落；⑤醫(yī)護人員應(yīng)通過巡視病房和屏幕監(jiān)測隨時觀察患者情況。應(yīng)適當限制患者在監(jiān)測期間的活動范圍，不使其脫離視頻鏡頭和（或）醫(yī)護人員的監(jiān)護范圍。如患者需要短暫停止監(jiān)測（如去洗手間），必須有家屬或醫(yī)護人員陪同；⑥每日定期檢查電極，長時間監(jiān)測時應(yīng)適時松解電極，清潔頭皮，避免皮膚壓傷感染。對于顱內(nèi)電極記錄的患者，每日定期檢查有無局部滲出、出血、感染或電極移位等情況，隨時予以適當處理；⑦EMU應(yīng)備有吸痰、吸氧設(shè)備，配備必要的搶救藥品和器材，并保證處于隨時可用的狀態(tài)；⑧指導家屬在患者發(fā)作時及時報警、正確操作處理（掀開被子或其他遮蓋物，全身充分暴露，不要按壓肢體，不要遮擋鏡頭等），做好安全保護和協(xié)助觀察病情。在患者出現(xiàn)發(fā)作時醫(yī)護人員應(yīng)在第一時間到達床旁，按程序進行觀察測試和處理各種事件（見附件2）。

4 抗癲癇發(fā)作藥物（ASM ）的減停

4.1 總體原則

藥物難治性癲癇在術(shù)前評估時，需要在有限的VEEG監(jiān)測時間內(nèi)記錄到至少2次慣常性癲癇發(fā)作。在發(fā)作不太頻繁的患者，有時需要通過減停ASM而達到目的。但減停ASM可能誘發(fā)癲癇發(fā)作加重或出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，也可能誘發(fā)出非慣常性發(fā)作。因此首先應(yīng)詳細了解患者的發(fā)作類型、發(fā)作頻率，當前用藥的種類、劑量和相對療效，了解每種藥物的藥代動力學和藥物相互作用特點，制定個體化的減停藥物方案，避免出現(xiàn)以上不良情況。減藥前應(yīng)充分解釋減藥方案的必要性和可能帶來的風險，征得患者和家屬的理解同意，并簽署知情同意書。在診斷性減停ASM方面，當前并沒有可供借鑒的共識或指南，以下原則和方案僅供參考，并再次強調(diào)應(yīng)針對不同病情和不同藥物特性制定個體化方案。

4.2 一般方案

在入院后先進行24 h VEEG監(jiān)測，如未記錄到發(fā)作，可啟動減藥方案。只有在少數(shù)發(fā)作不太頻繁且服用長半衰期藥物的情況下，才考慮在監(jiān)測前 1 ~ 2天就開始減藥，因為院外減藥存在更大風險。減藥方案在各癲癇中心或EMU不盡相同，一般是第1天每種ASM劑量減少1/3，第2天再減少1/3，如仍無發(fā)作，之后完全停藥繼續(xù)監(jiān)測，直至監(jiān)測到發(fā)作。在多藥聯(lián)合治療時，也可采用每次減停1種藥物。完成VEEG監(jiān)測后，恢復之前所用的藥物和劑量，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物和劑量。

4.3 參考不同ASM特點制定減藥原則

制定減藥方案時應(yīng)考慮每種藥物的藥代動力學特點，以及多藥聯(lián)合治療時藥物間的相互作用。肝酶誘導性藥物（如卡馬西平、苯妥英）減停后可能增加其他藥物濃度，而肝酶抑制性藥物（如丙戊酸）減停后可能降低其他藥物的濃度。

4.3.1 與戒斷發(fā)作有關(guān)的藥物 如苯二氮?類或巴比妥類，減量應(yīng)非常謹慎。

4.3.2 長半衰期藥物 如吡侖帕奈或唑尼沙胺，因為停藥后短期內(nèi)對血清濃度影響很小，可在監(jiān)測前1~2天開始減量。

4.3.3 中長半衰期藥物 如乙琥胺、拉莫三嗪或托吡酯，可在監(jiān)測后較快減停，以便在有限的監(jiān)測時間內(nèi)有效降低血清濃度。

4.3.4 短半衰期藥物 如奧卡西平、卡馬西平、拉考沙胺、左乙拉西坦、非氨酯、加巴噴丁、普瑞巴林、撲米酮、盧非酰胺、乙酰唑胺、噻加賓等，建議逐步減量，以防止血清濃度急劇下降。

4.3.5 抗發(fā)作作用與血清水平相關(guān)性差的藥物 如丙戊酸或氨己烯酸，生物學半衰期長，即使血清濃度下降，在一定時間內(nèi)仍存在抗發(fā)作效果，可在監(jiān) 測前提前減停。

4.3.6 非線性動力學藥物 如苯妥英或司替戊醇，由于代謝率接近分解酶的最大能力，藥物劑量的微小調(diào)整即可導致血清濃度的較大變化，需逐步減量。

附件2

VEEG監(jiān)測中癲癇發(fā)作期的床旁觀察測試

（ILAE歐洲委員會，2016）

在EMU病房內(nèi)準備成套的測試物品，包括牙刷、筆、鑰匙、梳子、物體圖片和監(jiān)測記錄單等，并為患兒準備玩具熊、玩具車和動物圖片等?；颊哌M入EMU病房時，需告知患者相應(yīng)的監(jiān)測流程及注意事項?；?者發(fā)作時，工作人員以最快速度趕到床邊進行測試。應(yīng)在保證患者安全的前提下進行快速而準確的觀察、測試和記錄。這套測試主要用于成年患者和有配合能力的患兒，且發(fā)作持續(xù)一定時間。短暫的發(fā)作難以實施完整的測試，但如能完成前3 ~ 5項測試，對發(fā)作期的意識和認知判斷也是有意義的。

在測試過程中要確保攝像機鏡頭對準患者，避免其他人或物品遮擋鏡頭。測試者要及時清除患者身體的覆蓋物，使視野暴露良好，但要注意保護患者隱私。在測試的同時觀察患者的面色（如蒼白、潮紅或紫紺等）、有無出汗、汗毛豎起、流涎、輕微抽搐或斜視等癥狀。這些表現(xiàn)可能無法在視頻記錄中觀察到，檢查者應(yīng)在現(xiàn)場大聲描述這些表現(xiàn)。具體測試程序如下表。

測試前操作

1. 檢查患者安全性！

2. 檢查攝像頭和光線，畫面充分顯示患者

3. 如有以下情況，請大聲說出：面色蒼白、潮紅、出汗、豎毛、流涎、輕微抽搐或斜視

發(fā)作期測試

1. 呼喚患者姓名　

如有反應(yīng)：問“你有什么感覺？” 　

如無反應(yīng)：觸摸 (或輕掐) 患者手臂

2. 說：“抬起手臂”。僅口頭指令，不要動作演示　

如無反應(yīng)：給予動作演示　

如不能遵照執(zhí)行：試著搖動患者手臂，說“抓住我的手”

3. “重復并記住我說的話：馬、桌子”（或“狗、紅色”）　